Παυλόπουλος Ουρολόγος

PSA: Promoting Stress and Anxiety (?)

Τι είναι το PSA;

Το PSA (prostate-specific antigen, ειδικό προστατικό αντιγόνο) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα των αδενίων του προστάτη και εκκρίνεται στο σπέρμα. Το PSA παρουσιάζει δραστικότητα πεπτιδάσης, είναι δηλαδή ένα ένζυμο που έχει την ιδιότητα να διασπά πρωτεϊνικά μόρια. Ο βιολογικός ρόλος του είναι να προκαλεί μείωση του ιξώδους, ρευστοποίηση δηλαδή του σπέρματος μετά την εκσπερμάτιση, ώστε να διευκολύνεται η προωθητική κίνηση των σπερματοζωαρίων.

Τι σημαίνει η αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου;

Αυξημένο PSA (φυσιολογικές τιμές θεωρούνται μέχρι 4 ng/mL) σηματοδοτεί γενικώς και αορίστως μια αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης κάποιου προστατικού νοσήματος. Αν και η κύρια κλινική χρησιμότητα του PSA είναι η έγκαιρη, προσυμπτωματική ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη, αύξηση του δείκτη αυτού μπορεί να παρατηρηθεί όχι μόνο σε παρουσία καρκίνου, αλλά και σε υπερπλασία προστάτη, σε φλεγμονές του οργάνου, σε παροδικούς ερεθισμούς, ή ακόμη και χωρίς κάποιο εμφανή λόγο. Αποτελεί λοιπόν το PSA, έναν δείκτη με χαμηλή ειδικότητα για την διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Για τον λόγο αυτό είναι σαφές πως η αξιολόγηση του PSA δεν είναι μια εύκολη διαδικασία. Για να γίνει αυτό πιο εμφανές και να υπογραμμιστούν οι δυσκολίες ορθής ερμηνείας της εξέτασης, αρκεί να αναφέρουμε ότι η πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου σε άνδρες με φυσιολογική δακτυλική εξέταση και PSA μεγαλύτερο του 4 ng/mL είναι περίπου 25%, ακόμη όμως και στην συμβατικώς "φυσιολογική" περιοχή των 2-4 ng/mL η αντίστοιχη πιθανότητα κυμαίνεται στο αξιοσημείωτο επίπεδο του 17-24%. Σε περίπτωση σημαντικά αυξημένου PSA πάνω από 10 ng/mL το ποσοστό ανεύρεσης προστατικής κακοήθειας ανέρχεται περίπου στο 60%, γεγονός που σημαίνει ότι ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις σχεδόν οι μισοί άνδρες δεν έχουν καρκίνο, όπως καταδεικνύεται από έλεγχο με διορθική, υπερηχογραφικώς κατευθυνόμενη, βιοψία προστάτη.

Προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η χρησιμότητά του για τον ασθενή και να μειωθεί η πιθανότητα άσκοπης ταλαιπωρίας και ανησυχίας, απαιτείται προσεκτική συνεκτίμηση της ηλικίας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς, των ευρημάτων από τα υπερηχογραφικά δεδομένα και από την δακτυλική εξέταση, όπως και ενδεχόμενη αξιολόγηση του ρυθμού μεταβολής (ταχύτητας), της πυκνότητας (density) του PSA, του ελεύθερου (free) PSA και ίσως και άλλων παραμέτρων. Προσοχή και εμπειρία χρειάζεται επίσης προκειμένου να μην οδηγηθούμε σε υπερδιάγνωση και επικίνδυνη υπερθεραπεία περιπτώσεων καρκίνου προστάτη με χαμηλή βιολογική επιθετικότητα και τελικώς ασήμαντες επιπτώσεις για την υγεία και την ζωή του ασθενούς.

Τι είναι το ελεύθερο PSA;

Το PSA κυκλοφορεί στο αίμα συνδεδεμένο με ορισμένα πρωτεϊνικά μόρια. Ωστόσο, μια μικρή ποσότητά του βρίσκεται και κυκλοφορεί ελεύθερη, αποτελώντας το κλάσμα του καλούμενου ελέυθερου PSA (free PSA). Έχει διαπιστωθεί ότι σε περιπτώσεις καρκίνου προστάτη, εκτός από αύξηση του ολικού PSA, παρατηρείται μείωση του λόγου του ελεύθερου προς το ολικό PSA (free PSA/total PSA). Σε περιπτώσεις αυξημένου ειδικού προστατικού αντιγόνου (στα όρια 4-10 ng/mL) η πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου αυξάνεται όταν ο προαναφερθείς λόγος είναι μικρότερος από 0,22. Μάλιστα, όσο μικρότερη η τιμή του λόγου αυτού, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα καρκίνου. Συνεξετάζοντας την τιμή του ελέυθερου PSA, όταν χρειάζεται, μπορούμε να μειώσουμε σημαντικά τις μη πραγματικά χρήσιμες διορθικές βιοψίες προστάτη, προτείνοντας την επεμβατική αυτή εξέταση μόνο όταν όντως υπάρχει αξιόλογη πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου του προστάτη.

Τι είναι η ταχύτητα PSA;

Με τον όρο αυτό αναφερόμαστε στον ρυθμό αύξησης που παρουσιάζει ο δείκτης. Έχει βρεθεί ότι το ειδικό προστατικό αντιγόνο αυξάνεται πιο γρήγορα όταν υπάρχει καρκίνος, σε σχέση με καλοήθεις καταστάσεις. Για τον σωστό υπολογισμό της ταχύτητας PSA είναι καλό να υπάρχουν τουλάχιστον 3 αξιόπιστες μετρήσεις, κατά προτίμηση από το ίδιο εργαστήριο, σε χρονικό διάστημα 12-24 μηνών. Ως όριο που σηματοδοτεί αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου θεωρείται η τιμή 0,75 ng/mL κατ' έτος, προκειμένου για αυξημένες τιμές του δείκτη. Σε τιμές ολικού PSA μικρότερες των 4 ng/mL, ταχύτητα μεγαλύτερη των 0,35 ng/mL κατ΄έτος θεωρείται ύποπτη. Επειδή προφανώς ο ρυθμός μεταβολής εξαρτάται από την τιμή του ολικού PSA, θεωρείται πιο σωστή προσέγγιση η εκτίμηση της ποσοστιαίας μεταβολής του δείκτη.

Τι είναι η πυκνότητα του PSA;

Είναι το πηλίκο της τιμής του PSA προς τον όγκο του προστάτη. Για τον υπολογισμό του απαιτείται προσεκτική μελέτη του προστάτη με διορθικό υπερηχογράφημα, προκειμένου να υπολογιστεί με ακρίβεια ο όγκος του οργάνου. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την δυσκολία καθορισμού φυσιολογικών τιμών με σαφή κλινική χρησιμότητα, περιορίζει αρκετά την χρήση του. Σχετικοί είναι και οι δείκτες PSA προς τον όγκο της περιφερικής ζώνης του προστάτη, όπως και προς τον όγκο της μεταβατικής ζώνης.

Εκσπερμάτιση και PSA

Μετά από εκσπερμάτιση παρατηρείται στους περισσότερους άνδρες μια παροδική μικρή αύξηση των επιπέδων τόσο του ολικού, όσο και του ελεύθερου PSA στο αίμα. Οι τιμές επανέρχονται σταδιακώς στα κανονικά τους επίπεδα σε 24 έως 48 ώρες. Αν και δεν συμφωνούν όλοι οι ερευνητές όσον αφορά στην κλινική σημαντικότητα της αύξησης αυτής, θεωρούμε πως είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η σεξουαλική επαφή για δύο τουλάχιστον 24ωρα πριν την εξέταση, ιδίως σε περιπτώσεις οριακών τιμών του δείκτη.

PSA και χαμηλή τεστοστερόνη

Σε μία τουλάχιστον εκτενή μελέτη έχει αποδειχθεί ότι χαμηλότερα επίπεδα PSA συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης συμπτωμάτων υπογοναδισμού, της κατάστασης δηλαδή που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή επίπεδα τεστοστερόνης. Στα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνονται ιστορικό καθυστερημένης ήβης, χαμηλός όγκος όρχεων, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, παχυσαρκία, επηρεασμένη ψυχική διάθεση, μειωμένο σεξουαλικό ενδιαφέρον και βεβαίως στυτική δυσλειτουργία. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η συνεκτίμηση της τιμής του PSA μπορεί να βοηθήσει ικανοποιητικά στην τεκμηρίωση της διάγνωσης του υπογοναδισμού, σε ασθενείς με χαμηλά ή αμφίβολα επίπεδα τεστοστερόνης και παρουσία λίγων σχετικώς συπτωμάτων.

Σε άλλες μελέτες έχει επισημαθεί η δυνητική χρησιμότητα του δείκτη ολική τεστοστερόνη προς τιμή PSA, προκειμένεου να αυξηθεί η ακρίβεια στην διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Πράγματι φαίνεται ότι για ίδιες τιμές του ειδικού προστατικού αντιγόνου, η πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου είναι μεγαλύτερη σε χαμηλές τιμές τεστοστερόνης.

Ισόμορφα PSA

Σχετικώς πρόσφατα έχουν ανακαλυφθεί διάφορα ισόμορφα μόρια του ειδικού προστατικού αντιγόνου, τα οποία σύμφωνα με σχετικές μελέτες μπορούν να βελτιώσουν την διαγνωστική αξία του PSA και να περιορίσουν τις μη χρήσιμες βιοψίες προστάτη. Μεταξύ αυτών κύρια θέση κατέχει το [-2]proPSA (p2PSA), το οποίο είναι κλινικώς διαθέσιμο και φαίνεται πως η χρήση του έχει σημαντική διαγνωστική αξία. Με τον υπολογισμό του p2PSA, του ελεύθερου PSA και του ολικού είναι δυνατός ο υπολογισμός ενός νέου, συνδυαστικού δείκτη, του Δείκτη Υγείας Προστάτη (Prostate Health Index, PHI), βάσει του τύπου: PHI=(p2PSA/freePSA)*sqrt(totalPSA). Αυξημένες τιμές του PHI και του p2PSA συνδυάζονται με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη στην βιοψία. Επιπλέον μελέτες έχουν δείξει ότι όσο πιο μεγάλη η τιμή του p2PSA τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα ύπαρξης επιθετικής μορφής προστατικού καρκινώματος.

Πόσο συχνά πρέπει να ελέγχεται;

Για την προσυμπτωματική πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη, ο έλεγχος του ειδικού προστατικού αντιγόνου πρέπει να γίνεται μια φορά το χρόνο σε όλους τους άνδρες με ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών. Σε άνδρες με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου προστάτη ο έλεγχος είναι σκόπιμο να ξεκινά νωρίτερα, πιθανόν μετά τα 45 ή ακόμη και τα 40 έτη. Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει παραλλήλως να γίνεται και δακτυλική εξέταση του προστάτη. Περαιτέρω εξετάσεις όπως κυρίως το υπερηχογράφημα προσφέρουν σημαντική βοήθεια, εκτός των άλλων και στην ορθότερη εκτίμηση του PSA. Σε περιπτώσεις παρακολούθησης ασθενών με διεγνωσμένο και αντιμετωπισθέντα καρκίνο προστάτη, τα μεσοδιαστήματα ελέγχου καθορίζονται ανάλογα με τον βαθμό επιθετικότητας του νεοπλάσματος, όπως επίσης και το είδος της αγωγής που εφαρμόστηκε.

Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι δεν υπάρχει νόημα προσυμπτωματικής εφαρμογής του PSA σε άνδρες μικρότερους των 40 ετών. Υπάρχει αρκετή διχογνωμία όσον αφορά την μέγιστη ηλικία μετά την οποία δεν χρειάζεται να ελέγχεται προσυμπτωματικώς το PSA. Η γνώμη των περισσοτέρων είναι πως δεν έχει νόημα η προσυμπτωματική εφαρμογή του σε άτομα με προσδόκιμο επιβίωσης λιγότερο από 10 χρόνια, καθώς σε τέτοιες περιπτώσεις δεν φαίνεται να υπάρχει ουσιαστικό όφελος στην επιβίωση ή στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα από μια πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της κακοήθους νόσου.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

Cary KC, Cooperberg MR. Biomarkers in prostate cancer surveillance and screening: past, present, and future. Ther Adv Urol 2013; 5(6): 318-29.
Koo KC, Lee DH, Lee SH, Chung BH. Peripheral zone prostate-specific antigen density: an effective parameter for prostate cancer prediction in men receiving 5α-reductase inhibitors. Prostate Int 2013; 1(3): 102-8.
Rastrelli G, Corona G, Vignozzi L, Maseroli E, Silverii A, Monami M, Mannucci E, Forti G, Maggi M. Serum PSA as a predictor of testosterone deficiency. J Sex Med 2013; 10(10): 2518-28.