Παυλόπουλος Ουρολόγος

Gallery

Gallery...»

Τι είναι τα κονδυλώματα;

Τα κονδυλώματα αποτελούν σήμερα την πλέον κοινή σεξουαλικώς μεταδιδόμενη πάθηση. Πρόκειται για μικρές ή μεγαλύτερες προεξοχές του βλεννογόνου και του δέρματος της περιοχής των γεννητικών οργάνων, του εφηβαίου, του περινέου ή/και του πρωκτού. Τυπικώς εμφανίζουν ανώμαλη επιφάνεια που μοιάζει με αυτήν του κουνουπιδιού.

Το μέγεθός τους μπορεί να κυμαίνεται από μικρότερο του χιλιοστού μέχρι ορισμένες φορές μεγαλύτερο από ένα εκατοστό. Το χρώμα τους μπορεί να είναι ίδιο με του φυσιολογικού δέρματος, ή να ποικίλλει από έντονα ροζ έως σκούρο καφέ. Οι βλάβες είναι συνήθως πολλαπλές.

Ποια η αιτία των κονδυλωμάτων;

Τα κονδυλώματα είναι ιογενής και μεταδοτική ασθένεια, κυρίως μέσω της σεξουαλικής επαφής. Οι υπεύθυνοι ιοί για την ανάπτυξη των κονδυλωμάτων ανήκουν σε μια ιδιαίτερα διαδεδομένη ομάδα με περισσότερα από 200 στελέχη αναγνωρισμένα μέχρι σήμερα. Από τα στελέχη αυτά περίπου 40 μπορούν να προσβάλλουν το ουροποιογεννητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του τραχήλου της μήτρας, και τουλάχιστον 15 μπορούν να οδηγήσουν σε μακροχρόνια λοίμωξη και τελικώς καρκινογένεση. Φέρουν το όνομα HPV (Human Papiloma Virus - Ιός Ανθρωπίνων Θηλωμάτων), ακολουθούμενο από έναν αριθμό που περιγράφει το κάθε ιδιαίτερο μέλος, σύμφωνα με την σειρά ανακάλυψής του. Ένα ποσοστό περίπου 70-80% όλων των κονδυλωμάτων προκαλούνται από τους τύπους HPV 6 και 11, οι οποίοι θεωρούνται μη επιθετικοί και μη ογκογόνοι. Ωστόσο, μερικοί τύποι ιών HPV παρουσιάζουν κάποιου βαθμού καρκινογόνο δράση, ενώ ορισμένοι από αυτούς , όπως κατ’ εξοχήν ο HPV 16 και ο HPV 18 θεωρούνται υπεύθυνοι για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αλλά και της πρωκτικής και περιγεννητικής περιοχής και στα δύο φύλα. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η συχνότητα παρουσίας του ογκογόνου στελέχους HPV16 σε βλάβες κονδυλωμάτων μπορεί να υπερβαίνει το 13%.

Για ποια νοσήματα ευθύνονται οι ιοί HPV;

Oι ιοί HPV είναι υπεύθυνοι για μια μεγάλη σειρά καλοήθων και κακοήθων δερματικών, αλλά και βλεννογονικών νόσων πολλών οργάνων του ανθρώπινου σώματος.

Στις καλοήθεις παθήσεις περιλαμβάνονται κυρίως οι διάφοροι τύποι μυρμηγκιών (κοινές, ομαλές, πελμάτων κ,λπ), η μυρμηκιόμορφη επιδερμοδυσπλασία, η εστιακή επιθηλιακή υπερπλασία (νόσος του Heck), η βλατίδωση του Bowen, τα θηλώματα του λάρυγγα και βέβαια τα κονδυλώματα και οι συναφείς αλλοιώσεις της πρωκτογεννητικής χώρας.

Κακοήθη νεοπλάσματα στην παθογένεση των οποίων αποδεδειγμένα παρεμβαίνουν οι HPV είναι εκτός από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο καρκίνος του πέους, του πρωκτού, του αιδοίου, του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα και η νόσος Bowen της γεννητικής χώρας. Στην πλειοψηφία αυτών των κακόηθων νεοπλασμάτων ο κύριος υπεύθυνος είναι ο HPV16 (60% των καρκινωμάτων του τραχήλου), ενώ ακολουθούν σε συχνότητα οι HPV18, HPV45, HPV33, HPV31 HPV52, HPV58 και HPV35. Στην μεγαλύτερη δημοσιευμένη σχετική μελέτη αποδείχθηκε ότι το 94% των αδενοκαρκινωμάτων του τραχήλου, του συνηθέστερου δηλαδή τύπου καρκίνου του τραχήλου, προκαλούνται από τους τύπους 16, 18 και 45.

Υπογονιμότητα και HPV λοίμωξη;

Τα σχετικά δεδομένα είναι ακόμη περιορισμένα και εν πολλοίς αντικρουόμενα. Ωστόσο, σύμφωνα με κάποιες δημοσιεύσεις, η παρουσία HPV στο σπέρμα συνοδεύει συχνά την HPV λοίμωξη και μπορεί να σχετίζεται με μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων, με παρουσία αυξημένων ποσοστών ανώμαλων μορφών και με ανάπτυξη αντισπερματικών αντισωμάτων. Βάσει των ευρημάτων αυτών διεξάγεται αυτή την στιγμή αριθμός κλινικών μελετών με αντικείμενο την ενδεχόμενη σχέση ανδρικής υπογονιμότητας και HPV λοίμωξης, αλλά και τον ρόλο των HPV στην εμβρυϊκή ανάπτυξη και παθολογία.

Πώς μεταδίδονται τα κονδυλώματα;

Ο κύριος τρόπος μετάδοσης είναι η σεξουαλική επαφή. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο ιός μπορεί να μεταδοθεί ακόμη και με απλή δερματική επαφή στην περιοχή των γεννητικών οργάνων χωρίς να είναι αναγκαστικά απαραίτητη η ολοκληρωμένη σεξουαλική επαφή. Η πρώτη επαφή με τον ιό συνήθως συμβαίνει νωρίς στην σεξουαλική ζωή του ατόμου με αποτέλεσμα η μόλυνση να είναι ιδιαίτερα συχνή στις ηλικίες 18-25 ετών.

Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η επιδεκτικότητα ενός ατόμου σε μόλυνση από τους ιούς HPV, καθώς και η πιθανότητα υποτροπών, σχετίζονται σημαντικά με συγκεκριμένους πολυμορφισμούς γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως οι κυτοκίνες Th1 και Th2, η Mannose-binding lectin και οι Toll-like receptor 2 και 4 (TLR2 και TLR4). Τα ευρήματα αυτά ερμηνεύουν τις πολυάριθμες κλινικές παρατηρήσεις για άτομα που παρά την συνεχή έκθεση στον ιό δεν εκδηλώνουν νόσο, όπως και για ασθενείς που παρουσιάζουν συχνότατες υποτροπές κονδυλωμάτων, παρά την προσεκτική θεραπεία τους.

Πώς μπορώ να αναγνωρίσω τα κονδυλώματα;

Μετά από την μόλυνση με τον ιό HPV ακολουθεί περίοδος επώασης κατά την οποία δεν παρατηρούνται βλάβες. Αυτός ο χρόνος επώασης διαρκεί συνήθως λίγες εβδομάδες έως, σπάνια, λίγους μήνες. Ακολούθως εμφανίζονται μικρά δερματικά εξογκώματα σαν μικρές κρεατοελιές στην περιοχή του πέους (ή του αιδοίου), του εφηβαίου ή και του πρωκτού. Οι βλάβες αυτές, οι οποίες αρχικά είναι πιθανό να είναι μικροσκοπικές, μπορεί να πολλαπλασιαστούν, να μεγαλώσουν ή να ενωθούν μεταξύ τους, μερικές φορές όμως παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα αναλλοίωτες.

Σαν γενικός κανόνας ισχύει ότι κάθε εξωφυτική βλάβη (εξόγκωμα) στα γεννητικά όργανα νέου, σεξουαλικώς ενεργού ατόμου, ιδίως αν εμφανίστηκε πρόσφατα, πρέπει να θεωρείται κονδύλωμα, μέχρι ενδεχομένως να αποδειχθεί ότι πρόκειται για κάτι άλλο.

Πώς γίνεται η διάγνωση - Τι είναι η πεοσκόπηση

Τα κονδυλώματα στον άνδρα διαγιγνώσκονται με συστηματική επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων και της περιπρωκτικής χώρας από έμπειρο γιατρό με την βοήθεια χειρουργικής λούπας ή μικροσκοπίου που μεγεθύνει την εικόνα και επιτρέπει την ανάδειξη ακόμη και μικρών αλλοιώσεων μη ορατών με γυμνό μάτι. Η εξέταση αυτή ονομάζεται πεοσκόπηση. Μπορεί να εφαρμοστούν ειδικά υγρά που διευκολύνουν την ανίχνευση ύποπτων περιοχών, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητος ο έλεγχος και της ουρήθρας προκειμένου να διαγνωστούν εσωτερικές βλάβες (ουρηθροσκόπηση). Στις γυναίκες η διάγνωση γίνεται με επισκόπηση της γεννητικής περιοχής και κολποσκόπηση. To test Παπανικολάου μπορεί να αναδείξει πρώιμες μικροσκοπικές αλλοιώσεις της HPV λοίμωξης, όπως και προκαρκινικές τραχηλικές αλλοιώσεις, ενώ με την ειδική εξέταση HPV DNA cervix test, η οποία προτείνεται πλέον ως μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου, είναι δυνατό να γίνει μοριακή ανίχνευση του HPV.

Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα και τις κατευθυντήριες οδηγίες των σχετικών ερευνητών, ασυμπτωματικοί άνδρες, οι οποίοι δεν παρουσιάζουν παθολογικά ευρήματα στην πεοσκόπηση δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε DNA έλεγχο για ιούς HPV, ακόμη κι αν η σύντροφός τους παρουσιάζει στοιχεία λοίμωξης.

Θεραπεία κονδυλωμάτων

Η θεραπεία των κονδυλωμάτων γίνεται στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων υπό τοπική αναισθησία και είναι εντελώς ανώδυνη. Τόσο σε άνδρες, όσο και σε γυναίκες μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες μέθοδοι, μόνες ή σε συνδυασμό, με στόχο να καταστραφούν τα κονδυλώματα και όλες οι ορατές αλλοιώσεις της HPV λοίμωξης με ακρίβεια στην έκταση και σε επαρκές, αλλά ελεγχόμενο βάθος. Αυτές περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων την διαθερμία, την κρυοπηξία, τα laser, και την χειρουργική εξαίρεση. Με την θεραπεία επιτυγχάνεται εξάλειψη των ορατών εκδηλώσεων της νόσου και αποφυγή της διασποράς του ιού, όχι απαραίτητα όμως και πλήρης απομάκρυνση του ιού, ο οποίος μπορεί ενδεχομένως να παραμένει στον οργανισμό σε αδρανή κατάσταση και να δώσει μελλοντικές υποτροπές.

Τοπική εφαρμογή αντινεοπλασματικών φαρμάκων, όπως η 5-φθοριοουρακίλη, ή ανοσορυθμιστικών ουσιών, όπως η imiquimod και ο βάκιλλος Calmette-Guerin έχουν χρησιμοποιηθεί με σχετική επιτυχία σύμφωνα με ορισμένους τόσο για την θεραπεία κονδυλωμάτων των γεννητικών οργάνων, όσο και για την μείωση των υποτροπών της νόσου.

Πρόληψη κονδυλωμάτων

Η χρήση προφυλακτικού και η αποφυγή πολλαπλών περιστασιακών σχέσεων μειώνει σημαντικά την πιθανότητα μόλυνσης. Ο εμβολιασμός των νεαρών γυναικών με ειδικά εμβόλια προφυλάσσει αποτελεσματικά από την λοίμωξη με τους πιο επικίνδυνους υποτύπους HPV, ενώ η άμεση διάγνωση και η αποτελεσματική θεραπεία των κονδυλωμάτων μειώνει δραστικά την διασπορά της νόσου και ελαχιστοποιεί τις πιθανές επιπτώσεις του ιού.

Πρέπει να τονιστεί ότι με τον εμβολιασμό εναντίον των HPV16 και HPV18 (εμβόλια Cervarix και Gardasil), το συνολικό ποσοστό προστασίας από προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνο του τραχήλου μπορεί από την αρχική εκτίμηση του 70% να υπερβεί το 85% καθώς παρατηρήθηκε, πέραν της αναμενόμενης προστασίας από τις HPV16 και 18 σχετιζόμενες αλλοιώσεις, σχετικά υψηλά ποσοστά διασταυρούμενης προστασίας και εναντίον άλλων HPV τύπων της ομάδας Α7 (HPV 39, 45, 59) και Α9 (HPV 31, 33, 35, 52, 58). Πάντως η κλινική σημασία και η in vivo αποτελεσματικότητα αυτής της διασταυρούμενης ανοσίας δεν έχουν προς το παρόν διευκρινιστεί. Το εμβόλιο Gardasil προσφέρει προστασία έναντι δύο επιπλέον υποτύπων HPV, του 6 και του 11, οι οποίοι αποτελούν συνήθη αίτια γεννητικών κονδυλωμάτων.

Το νεότερο εννεαδύναμο εμβόλιο Gardasil 9 περιέχει επιπλέον μη μολυσματικά ιόμορφα σωμάτια (virus like particles - VLPs) των ιών HPV 31, 33, 45, 52, και 58, επεκτείνοντας έτσι σημαντικά την προστασία έναντι κακοήθων και καλοήθων παθήσεων που προκαλούνται από τους ιούς HPV.

Ήδη έχει αρχίσει να γίνεται επιδημιολογικώς εμφανής μια σαφής μείωση της συχνότητας των κονδυλωμάτων σε χώρες, όπως η Αυστραλία, που άρχισαν νωρίς εκτεταμένα προγράμματα εμβολιασμού κατά των ιών HPV. Με δεδομένη την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, το αμερικανικό FDA (Food and Drug Administration) έχει ήδη επεκτείνει τις ενδείξεις του τετραπλού εμβολίου, μεταξύ άλλων, και στην πρόληψη των κονδυλωμάτων της πρωκτογεννητικής χώρας σε άνδρες ηλικίας έως 26 ετών. Με την περαιτέρω επιστημονική τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας του εμβολιασμού και σε αγόρια, είναι σχεδόν βέβαιο ότι ο μαζικός εμβολιασμός θα επεκταθεί και στα δύο φύλα, γεγονός που θα οδηγήσει σε καλύτερη ανοσοποίηση τον γενικό πληθυσμό, και αποτελεσματικότερο έλεγχο, τόσο των κονδυλωμάτων, όσο βεβαίως του καρκίνου του τραχήλου, αλλά και των υπόλοιπων νεοπλασμάτων που σχετίζονται με την HPV λοίμωξη. Ήδη γενικευμένα προγράμματα δωρεάν εμβολιασμών σε αγόρια προεφηβικής ηλικίας έχουν ξεκινήσει στην Αυστραλία, αλλά και σε αρκετές πολιτείες των ΗΠΑ, με τα πρώτα αποτελέσματα να είναι ιδιαιτέρως καλά.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

Cardoso JC, Calonje E. Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20(3):145-54.
Leto MG, Santos Júnior GF, Porro AM, Tomimori J. Human papillomavirus infection: etiopathogenesis, molecular biology and clinical manifestations. An Bras Dermatol 2011; 86(2): 306-17.
Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, Fairley CK, Guy RJ. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ 2013; 346:f2032.